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Revista Seguridad Minera

Seguridad Minera es una publicación del ISEM sobre seguridad, salud e higiene para la prevención de accidentes y enfermedades ocupacionales.

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Cambio de Paradigma: ¿Peligros o Error Humano?

9 marzo, 2020 por Seguridad Minera Dejar un comentario

[Por: Larry Wilson] Si pregunta a las personas qué es más importante, los peligros o el error humano, usted escuchará múltiples y distintas perspectivas…

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Muchos gerentes, incluso algunos profesionales de seguridad creen que la seguridad industrial se refiere exclusivamente, o a lo mejor en gran parte, a los “peligros”, las cosas que son inherentemente peligrosas, como una llama, un químico tóxico, o una hoja de sierra giratoria, algo que necesita ser contenido, guardado o controlado. Y seguramente, desde el punto de vista de un ente regulador, los peligros – y su ya mencionado control o almacenamiento – es básicamente el objetivo de la inspección. Por esta razón, es muy fácil comprender por qué algunos gerentes y profesionales de seguridad creen que los peligros son tan importantes. Además, los controles de ingeniería, sistemas de ventilación, sistemas de protección y los equipos de protección personal cuestan dinero. Como dichos costos no mejoran los productos o su calidad directamente, es igualmente fácil comprender por qué muchos gerentes creen que son un “costo irrecuperable”, o solo un “costo del negocio”, lo que refuerza o ayuda a apoyar el paradigma de que la seguridad industrial es principalmente sobre los peligros.

Sin embargo, hay otras personas que irían mucho más allá – y dirían que el error humano es inevitable; que es un resultado, no la causa; y que no es importante en un sistema de seguridad bien gestionado… y entonces se van a casa y dicen a sus hijos que “tengan cuidado”. O, si se lastiman, que estén “más atentos” en la siguiente oportunidad. ¿Hipócritas o paradigmas equivocados?

Bueno, hipócrita es una palabra fuerte. Entonces, vamos a observar los paradigmas involucrados en este caso. Si alguien piensa que un peligro es algo inherentemente peligroso, como una llama, un químico tóxico, etc., y usted hace que miren un puente en la carretera y enseguida les pregunta: “¿este puente es un peligro?”, la mayoría de las personas inspeccionará el puente, y si no hay nada malo en ello, dirán que no. “Pero ¿qué pasa si choca con el puente a 100 km/h en una motocicleta?” Bueno, entonces esto podrá causar la muerte…

Por lo tanto, no se trata solo de peligros de alto potencial, sino también de energía peligrosa – que incluye la energía cinética (ver la Figura 1). Y en términos de potencial de daño, esto sería posible si algo chocara con usted (línea de fuego) o si usted se chocara o se desplazara hacia él (ojos no en tarea, mente no en la tarea, equilibrio, tracción o agarre).

Cambio de Paradigma: ¿Peligros o Error Humano?

Cuando usted piensa en todos los montacargas y piezas de equipos móviles, o en todas las personas en bicicleta o conduciendo automóviles, ¿qué le dice al conductor u operador, hacia donde se está moviendo o que viene en dirección hacia él, además de sus ojos y su mente?

Lo que significa que cada vez que las personas se mueven, mantener los ojos en la tarea y la mente en la tarea es algo “primordial” y no secundario, en términos de prevención de incidentes y lesiones accidentales. Y en lo que se refiere a los peligros con alto potencial, como un químico tóxico o un borde puntiagudo, a menos que se ponga en contacto con ellos, no se producirá una lesión. Sin embargo, usted no se movería hacia el peligro si pudiera verlo o si estuviera pensando en ello. Así que, de nuevo, los ojos y la mente en la tarea son muy importantes. O, para decirlo de otra manera, los ojos no en la tarea y la mente no en la tarea suelen (casi siempre) ser los factores que contribuyen para que se produzca este tipo de lesiones. A pesar de que, en lo que se refiere a los peligros de alto potencial, es discutible que la protección de la hoja de la sierra y el almacenamiento de los químicos sea tan o más importante.

Sin embargo, como nadie está intentando lastimarse, en casi todos los incidentes no intencionales, uno o dos errores críticos siempre están involucrados. Por ejemplo: si un obrero acaba de soldar algo y el objeto está todavía al rojo vivo, el soldador no lo tocaría con la mano si estuviera mirando el metal rojo y caliente. Sin embargo, si se ha quitado los guantes y enseguida se ha dado la vuelta sin mirar porque alguien le estuviera llamando, entonces él podría tocarlo por error. O si el metal se hubiera enfriado lo suficiente como para que no estuviera al rojo vivo, él podría tocarlo si no estuviera pensando que el objeto podría estar todavía muy caliente. La única manera de hacerlo entrar en contacto con el metal caliente sería si el obrero perdiera su equilibrio y – en un esfuerzo por recuperarlo o impedir su caída – su mano entrara en contacto con el metal caliente accidentalmente, como resultado de su acto reflejo.

En total, hay cuatro errores críticos que por sí mismos o en combinación, son factores que contribuyen en casi todos los incidentes y lesiones accidentales. Ya hemos mencionado dos: ojos no en la tarea y mente no en la tarea. Uno o ambos de estos dos primeros errores críticos pueden hacer que alguien se mueva hacia la línea de fuego, o perder su equilibrio, tracción o agarre. Normalmente, es uno o más de ellos que de hecho nos ponen en contacto con el peligro o con la energía peligrosa. Por lo tanto, no se trata solo de los peligros con alto potencial, sino también de toda la energía potencialmente peligrosa – que incluye la energía cinética – lo que significa que el movimiento es importante, y que mantener los ojos y la mente en la tarea es importante. Y esto significa que a menos que sus amigos, familia y compañeros de trabajo sean diferentes de la mayoría de las personas, tener los ojos no en la tarea y la mente no en la tarea, están presentes en casi cada una de sus lesiones accidentales graves – ya sea en el trabajo, en el hogar o en la carretera, o si los riesgos fueran eléctricos, térmicos, químicos o mecánicos (incluida la gravedad).

Además, estos dos errores críticos también eran los más recurrentes – sin importar lo que estuvieran haciendo – ya sea soldando, subiendo una escalera, caminando o bajando rápidamente una escalera, cortando algo, conduciendo o en bicicleta, limpiando o lavando, etc. Pero todo eso tiene sentido porque nunca tenemos la intención de lastimarnos, a cualquier hora, en cualquier lugar, no importa lo que hagamos. Seguramente es posible lastimarse en algo como una escalera, cuando no hay nada de malo en ella, o cuando no hay un “peligro” visible como un cable o un derrame… Entonces, cuando se trata de la pregunta “¿Qué es más importante?” es evidente que el error humano es difícilmente “irrelevante”, aunque haya o no un sistema de seguridad bien gestionado. Pero la pregunta “¿Qué es más importante?” va aún más lejos, si consideramos los “costos irrecuperables” de los controles de ingeniería, EPP, etc., ellos no afectarían los ingresos principales. Sin embargo, los errores humanos sí lo afectarían, aunque sea un simple error como no tener la mente en la tarea, lo que hace que un representante de ventas pierda un almuerzo de negocios.

Y ¿qué decir de la calidad? ¿Los errores humanos afectan a la calidad? ¿Por qué los carpinteros dicen “mida dos veces, corte una vez”? Respuesta: porque sale más barato y es más rápido que cortarlo dos veces (especialmente si lo mide demasiado corto). Y luego tenemos el mantenimiento, las finanzas, la administración y RRHH. Es difícil pensar en un trabajo o tarea donde el error humano o la falta de atención no sea un factor relevante. Así que, si pudiera mejorar sus ojos en la tarea y su mente en la tarea, usted mejoraría muchísimo más que la seguridad o el resultado final. Usted también mejoraría la producción, la calidad y las relaciones comerciales (ya sea con los clientes internos o externos). Y este es un gran cambio de paradigma para muchas personas, especialmente para los gerentes que creen que la seguridad es un costo irrecuperable.

Entonces… ¿qué es más importante?

Cambio de Paradigma: ¿Peligros o Error Humano?

Escrito por Larry Wilson. El autor es pionero en el área de Factores Humanos en la seguridad. Ha sido consultor de seguridad basada en el comportamiento desde hace más de 25 años y ha trabajado localmente en cientos de empresas en todo el mundo.

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