[Escrito por Larry Wilson] En el artículo anterior de la serie Cambio de Paradigmas, “Las 3 Fuentes Principales de Eventos Inesperados”, aprendimos que hay tres fuentes principales: la acción inesperada del equipo, la acción inesperada de otra persona, o usted (yo) mismo actuando de forma inesperada. Nosotros utilizamos una base de datos confiable – lo que realmente nos ha sucedido. Construimos nuestras propias pirámides de riesgo personal. Eso nos dio más que solamente números. También nos hizo pensar sobre la fuente del evento inesperado con respecto a nuestras propias lesiones graves.
La conclusión fue que más del 95% (entre un 97% y un 99% en la mayoría de los casos), el evento inesperado se produjo en el “área personal”. Así que, para este próximo cambio de paradigmas, volvamos a esa base de datos confiable (lo que realmente le ha sucedido) y le pedimos que piense en lo más peligroso que haya hecho. Podría haber sido paracaidismo, buceo con tiburones, conducir a más de 160 km/h, etc. Pero piense en un ejemplo específico, no solo en la categoría general como conducir o andar en bicicleta como cuando bajaba en bicicleta la colina más inclinada, conduciendo su motocicleta o su coche más rápido que nunca…
Bien, ahora a la parte fácil: solo piense en su peor lesión o en sus dos lesiones más graves. Y luego, la última pregunta: ¿Hay alguna correspondencia? ¿Lo más peligroso que ha hecho corresponde a su peor lesión? ¿La segunda cosa más peligrosa que ha hecho corresponde a su segunda lesión más grave? Qué pasa con la tercera cosa más peligrosa que ya ha hecho, y así sucesivamente.
Si usted es como la mayoría de las personas, es probable que no tenga una correspondencia. Es decir, sus peores lesiones no provienen de las cosas más peligrosas que ha hecho en la vida. (Nota: con 100 personas en la sala, normalmente se consigue solo de una a tres manos levantadas para personas con una correspondencia).
Como usted puede imaginar, esta es otra revelación real para la mayoría de los empleados. Especialmente aquellos que consideraron la matriz de riesgo tradicional como válida y segura. (Ver la figura 1). Aunque parece tener perfecto sentido el hecho de que las personas podrían lastimarse mientras hacen las cosas más peligrosas, eso no es lo que realmente sucedió a más del 95% de nosotros.
Una explicación obvia para eso es que cuando usted está haciendo algo que cree que es peligroso o extremadamente peligroso, es probable que esté prestando atención o atención total (los ojos y la mente en la tarea). ¿En qué medida eso cambia el riesgo? Y lo contrario: ¿en qué medida el riesgo cambia cuando sus ojos no están en la tarea o su mente no está en la tarea?
Entonces, ¿qué significa eso en términos de la antigua matriz de evaluación de riesgos? Bueno, eso significa que si queremos prevenir las lesiones graves y las fatalidades (en su gran mayoría), debemos ir más allá de los riesgos obvios. Tendremos que considerar otra dimensión de la evaluación de riesgos, que es el fallo humano. Cuando alguien comete un error, como no mirar antes de moverse, ¿en qué medida eso altera el riesgo? Y lo más importante, ¿podemos predecir cuándo y dónde alguien cometerá un error que podría causar un daño grave?
Considere los siguientes escenarios y el riesgo de una colisión de un único vehículo:
- Un conductor maneja en velocidad excesiva, pero está prestando atención.
- Un conductor maneja en velocidad normal, pero no está prestando atención (manejando en piloto automático).
¿Qué escenario ofrece más riesgo? Si tuviera que apostar, ¿en cuál usted pondría su dinero? O si tuviera la oportunidad, ¿preferiría no apostar?
Ahora, considere el segundo escenario, pero además de conducir a una velocidad normal – en “piloto automático” – el conductor también está muy, muy cansado… ahora, ¿cuánto apostaría? Por lo tanto, sabemos que es difícil calcular el riesgo de la falta de atención – no es que alguien esté argumentando que no es importante – pero es difícil. Sin embargo, sabemos esto: el riesgo de la falta de atención aumenta si alguien se apresura o va más rápido de lo normal, frustrado, cansado, o exceso de confianza. Nota: en la mayoría de los casos, será una combinación de estados: como el cansancio y la complacencia (exceso de confianza), que hacen que alguien se quede dormido al volante.
Por lo tanto, los cuatro estados y su intensidad son los elementos clave para calcular la probabilidad de ocurrencia (eje x), y los errores críticos como los ojos no en la tarea y la mente no en la tarea, son la tercera dimensión (eje z). Si bien estos dos errores críticos no sean necesariamente correspondientes – y definitivamente afectan la probabilidad de la gravedad (eje y). Más sobre esto en la próxima edición. (Ver la figura 2).
Pero por ahora, el principal argumento o cambio de paradigma es que una evaluación de riesgos precisa no considera solo los riesgos obvios o intuitivos. Piénselo: si lastimarse no fuera contraintuitivo, ¡cuántos miles de años atrás cree que sus ancestros hubieran dejado de lesionarse! Además, si queremos evitar la mayoría de las lesiones graves y las fatalidades, necesitamos mirar más allá de los fundamentos obvios, y comenzar a incluir el error humano y el potencial de error humano en todas sus evaluaciones de riesgo. De lo contrario, podrían ser engañosas y crear una falsa sensación de seguridad en situaciones en las que no se trata de alta tensión, alta temperatura, alta velocidad, etc. Y eso sería el colmo de la ironía: que su evaluación de riesgos aumente el riesgo.
Escrito por Larry Wilson, pionero en el área de Factores Humanos en la seguridad. Ha sido consultor de seguridad basada en el comportamiento desde hace más de 25 años y ha trabajado localmente en cientos de empresas en todo el mundo.
Sus dos artículos anteriores fueron:
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