[Escrito por Larry Wilson] En el artĆculo anterior de la serie Cambio de Paradigmas, āLas 3 Fuentes Principales de Eventos Inesperadosā, aprendimos que hay tres fuentes principales: la acción inesperada del equipo, la acción inesperada de otra persona, o usted (yo) mismo actuando de forma inesperada. Nosotros utilizamos una base de datos confiable ā lo que realmente nos ha sucedido. Construimos nuestras propias pirĆ”mides de riesgo personal. Eso nos dio mĆ”s que solamente nĆŗmeros. TambiĆ©n nos hizo pensar sobre la fuente del evento inesperado con respecto a nuestras propias lesiones graves.
La conclusión fue que mĆ”s del 95% (entre un 97% y un 99% en la mayorĆa de los casos), el evento inesperado se produjo en el āĆ”rea personalā. AsĆ que, para este próximo cambio de paradigmas, volvamos a esa base de datos confiable (lo que realmente le ha sucedido) y le pedimos que piense en lo mĆ”s peligroso que haya hecho. PodrĆa haber sido paracaidismo, buceo con tiburones, conducir a mĆ”s de 160 km/h, etc. Pero piense en un ejemplo especĆfico, no solo en la categorĆa general como conducir o andar en bicicleta como cuando bajaba en bicicleta la colina mĆ”s inclinada, conduciendo su motocicleta o su coche mĆ”s rĆ”pido que nuncaā¦
Bien, ahora a la parte fÔcil: solo piense en su peor lesión o en sus dos lesiones mÔs graves. Y luego, la última pregunta: ¿Hay alguna correspondencia? ¿Lo mÔs peligroso que ha hecho corresponde a su peor lesión? ¿La segunda cosa mÔs peligrosa que ha hecho corresponde a su segunda lesión mÔs grave? Qué pasa con la tercera cosa mÔs peligrosa que ya ha hecho, y asà sucesivamente.
Si usted es como la mayorĆa de las personas, es probable que no tenga una correspondencia. Es decir, sus peores lesiones no provienen de las cosas mĆ”s peligrosas que ha hecho en la vida. (Nota: con 100 personas en la sala, normalmente se consigue solo de una a tres manos levantadas para personas con una correspondencia).
Como usted puede imaginar, esta es otra revelación real para la mayorĆa de los empleados. Especialmente aquellos que consideraron la matriz de riesgo tradicional como vĆ”lida y segura. (Ver la figura 1). Aunque parece tener perfecto sentido el hecho de que las personas podrĆan lastimarse mientras hacen las cosas mĆ”s peligrosas, eso no es lo que realmente sucedió a mĆ”s del 95% de nosotros.
Una explicación obvia para eso es que cuando usted estÔ haciendo algo que cree que es peligroso o extremadamente peligroso, es probable que esté prestando atención o atención total (los ojos y la mente en la tarea). ¿En qué medida eso cambia el riesgo? Y lo contrario: ¿en qué medida el riesgo cambia cuando sus ojos no estÔn en la tarea o su mente no estÔ en la tarea?
Entonces, ĀæquĆ© significa eso en tĆ©rminos de la antigua matriz de evaluación de riesgos? Bueno, eso significa que si queremos prevenir las lesiones graves y las fatalidades (en su gran mayorĆa), debemos ir mĆ”s allĆ” de los riesgos obvios. Tendremos que considerar otra dimensión de la evaluación de riesgos, que es el fallo humano. Cuando alguien comete un error, como no mirar antes de moverse, Āæen quĆ© medida eso altera el riesgo? Y lo mĆ”s importante, Āæpodemos predecir cuĆ”ndo y dónde alguien cometerĆ” un error que podrĆa causar un daƱo grave?
Considere los siguientes escenarios y el riesgo de una colisión de un Ćŗnico vehĆculo:
- Un conductor maneja en velocidad excesiva, pero estÔ prestando atención.
- Un conductor maneja en velocidad normal, pero no estÔ prestando atención (manejando en piloto automÔtico).
ĀæQuĆ© escenario ofrece mĆ”s riesgo? Si tuviera que apostar, Āæen cuĆ”l usted pondrĆa su dinero? O si tuviera la oportunidad, ĀæpreferirĆa no apostar?
Ahora, considere el segundo escenario, pero ademĆ”s de conducir a una velocidad normal ā en āpiloto automĆ”ticoā ā el conductor tambiĆ©n estĆ” muy, muy cansado⦠ahora, ĀæcuĆ”nto apostarĆa? Por lo tanto, sabemos que es difĆcil calcular el riesgo de la falta de atención ā no es que alguien estĆ© argumentando que no es importante ā pero es difĆcil. Sin embargo, sabemos esto: el riesgo de la falta de atención aumenta si alguien se apresura o va mĆ”s rĆ”pido de lo normal, frustrado, cansado, o exceso de confianza. Nota: en la mayorĆa de los casos, serĆ” una combinación de estados: como el cansancio y la complacencia (exceso de confianza), que hacen que alguien se quede dormido al volante.
Por lo tanto, los cuatro estados y su intensidad son los elementos clave para calcular la probabilidad de ocurrencia (eje x), y los errores crĆticos como los ojos no en la tarea y la mente no en la tarea, son la tercera dimensión (eje z). Si bien estos dos errores crĆticos no sean necesariamente correspondientes ā y definitivamente afectan la probabilidad de la gravedad (eje y). MĆ”s sobre esto en la próxima edición. (Ver la figura 2).
Pero por ahora, el principal argumento o cambio de paradigma es que una evaluación de riesgos precisa no considera solo los riesgos obvios o intuitivos. PiĆ©nselo: si lastimarse no fuera contraintuitivo, Ā”cuĆ”ntos miles de aƱos atrĆ”s cree que sus ancestros hubieran dejado de lesionarse! AdemĆ”s, si queremos evitar la mayorĆa de las lesiones graves y las fatalidades, necesitamos mirar mĆ”s allĆ” de los fundamentos obvios, y comenzar a incluir el error humano y el potencial de error humano en todas sus evaluaciones de riesgo. De lo contrario, podrĆan ser engaƱosas y crear una falsa sensación de seguridad en situaciones en las que no se trata de alta tensión, alta temperatura, alta velocidad, etc. Y eso serĆa el colmo de la ironĆa: que su evaluación de riesgos aumente el riesgo.
Escrito por Larry Wilson, pionero en el Ć”rea de Factores Humanos en la seguridad. Ha sido consultor de seguridad basada en el comportamiento desde hace mĆ”s de 25 aƱos y ha trabajado localmente en cientos de empresas en todo el mundo.Ā
Sus dos artĆculos anteriores fueron:
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